Без инцидентов

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 02.12.99 N 1329 (ред. от 30.01.2008) «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ С ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

VI. Выявление, расследование, учет и анализ авиационных инцидентов

Выявление и расследование авиационных инцидентов

87. Выявление авиационных инцидентов обязательно для всех должностных лиц, участвующих в подготовке, проведении и обеспечении полетов, а также контролирующих их проведение.

88. Для выявления авиационных инцидентов используются:

личные наблюдения и доклады лиц, организующих, выполняющих, обеспечивающих и обслуживающих полеты;

материалы объективного контроля;

сообщения лиц, контролирующих полеты;

записи в журналах руководителя полетов и старшего инженера полетов;

бортовая и техническая документация;

свидетельства очевидцев.

89. Каждый авиационный инцидент подлежит расследованию, основанному на тех же принципах и проводимому с той же целью, что и расследование авиационного происшествия.

90. Решение об отнесении того или иного авиационного события к авиационному инциденту и о его классификации принимается командиром авиационной части или старшим авиационным начальником.

Перечень авиационных событий, которые относятся к авиационным инцидентам и подлежат расследованию, приведен в приложении N 8.

91. Расследование серьезных авиационных инцидентов проводят комиссии, назначаемые приказами командующих авиационными объединениями Министерства обороны Российской Федерации, в других федеральных органах исполнительной власти и организациях — приказами командиров авиационных соединений.

Расследование иных авиационных инцидентов организует командир авиационной части. По результатам расследования каждого авиационного инцидента издается приказ командира авиационной части, в котором определяются причины авиационного инцидента и указываются профилактические мероприятия.

92. Срок расследования авиационного инцидента, как правило, не должен превышать 5 дней. Продлить установленный срок расследования вправе должностное лицо, назначившее расследование.

В случаях, требующих проведения специальных исследований, окончательный вывод о причинах авиационного инцидента делается после получения заключения о результатах этих исследований.

93. При расследовании серьезных авиационных инцидентов с повреждением воздушных судов к работе в комиссии могут привлекаться представители организаций — разработчиков и организаций — изготовителей воздушного судна, а также ремонтного предприятия.

94. По результатам расследования серьезного авиационного инцидента составляется акт, который утверждается должностным лицом, образовавшим комиссию (приложение N 9). Первый экземпляр акта хранится в авиационной части, второй — в федеральном органе исполнительной власти или организации (по принадлежности воздушного судна), третий — в Центре безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации. Четвертый экземпляр (в случае серьезного инцидента из-за отказа или повреждения авиационной техники) направляется в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий реализацию государственной политики в области авиационной промышленности.

Учет и анализ авиационных инцидентов

95. Контроль за выявлением авиационных инцидентов, полнотой, объективностью их расследования и учета осуществляют старшие авиационные начальники.

96. Обо всех авиационных инцидентах по окончании полетов докладывается оперативными дежурными устно на центральный командный пункт (командный пункт) федерального органа исполнительной власти или организации (по принадлежности воздушного судна), а в Министерстве обороны Российской Федерации — на командный пункт авиационного объединения (авиационного соединения), где они учитываются в журналах (приложение N 10). Кроме того, о серьезных авиационных инцидентах немедленно докладывается устно дежурному Службы безопасности полетов.

В докладе указываются характер события, дата, время суток и метеорологические условия; авиационная часть, аэродром, тип воздушного судна; должность, класс, воинское звание, фамилия командира экипажа; номер упражнения, содержание полетного задания и этап полета; известные обстоятельства, действия летчика (экипажа) и группы руководства полетами; характер повреждения воздушного судна; данные об авиационной технике, если авиационный инцидент связан с ее отказом; данные о лицах группы руководства полетами (органа единой системы ОрВД), если авиационный инцидент связан с их действиями; предложение (решение) о порядке расследования серьезного авиационного инцидента.

97. Должностные лица, проводившие расследование серьезного авиационного инцидента, не позднее 5 дней со дня его окончания представляют письменное донесение о результатах расследования руководителю федерального органа исполнительной власти или организации (по принадлежности воздушного судна), а в Министерстве обороны Российской Федерации — главнокомандующему видом Вооруженных Сил Российской Федерации, копии — начальнику Службы безопасности полетов и в Центр безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации.

В донесении указываются характер авиационного инцидента, данные о летчике (экипаже), авиационной технике (в случаях, связанных с ее отказом или повреждением), задание, обстоятельства и причина авиационного инцидента, оценка действий летчика (экипажа) и группы руководства полетами (органа ОрВД), рекомендации по профилактике подобных инцидентов.

98. На все авиационные инциденты в авиационных частях составляются карточки учета установленной формы (приложение N 11). Один экземпляр указанной карточки до 15 числа каждого месяца направляется в Центр безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации и в центры боевого применения и переучивания летного состава.

На каждый авиационный инцидент, причиной которого явился отказ авиационной техники, в Центр безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации направляется, кроме карточки учета авиационного инцидента, карточка отказа авиационной техники установленного образца.

99. Контроль за правильностью оформления карточек учета авиационных инцидентов и своевременностью их представления организуется федеральным органом исполнительной власти или организацией (по принадлежности воздушного судна).

100. В целях своевременного принятия мер по предотвращению авиационных происшествий осуществляется информирование авиационных частей о причинах авиационных инцидентов.

Информация о состоянии безопасности полетов подразделяется на оперативную, периодическую и информацию, предоставляемую по запросу.

101. Оперативная информация доводится до авиационных частей командирами авиационных соединений, командующими авиационными объединениями и руководителями федеральных органов исполнительной власти или организаций.

102. Оперативная информация передается телеграммой или по телефону и содержит изложение обстоятельств и причин авиационных инцидентов, оценку действий экипажа и расчетов пунктов управления полетами при возникновении и развитии особой ситуации, а также перечень профилактических мероприятий по данному авиационному инциденту.

103. Периодическая информация включает:

а) ежемесячные экспресс-бюллетени по безопасности полетов, составляемые Центром безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации;

б) информационные выпуски об авиационных происшествиях и авиационных инцидентах;

в) выпуски с рекомендациями по предупреждению ошибочных действий летных экипажей и органов единой системы ОрВД;

г) выпуски с рекомендациями по предупреждению отказов авиационной техники;

д) материалы, содержащие анализ авиационных происшествий и авиационных инцидентов;

е) рекомендации по предотвращению авиационных происшествий.

104. В авиационных подразделениях авиационные инциденты, нарушения и ошибочные действия летного состава (экипажей) учитываются в журнале (приложение N 12).

105. В авиационной части и авиационном соединении авиационные инциденты учитываются в журнале (приложение N 13). Кроме того, в авиационном соединении (авиационном объединении) начальники соответствующих служб (отделов), каждый по своему направлению, ведут учет авиационных инцидентов, нарушений и недостатков, имевших место при организации, проведении, управлении и обеспечении полетов. Учет ведется в соответствующих разделах указанного журнала.

В частях обеспечения учитываются авиационные инциденты, а также нарушения и недостатки в обеспечении полетов, имевшие место в этих частях.

106. В федеральных органах исполнительной власти и организациях, а также в авиационном объединении авиационные инциденты учитываются в журнале учета авиационных инцидентов (приложение N 14).

Кроме того, все авиационные инциденты, выявленные в авиационном объединении, учитываются в зависимости от их причин соответственно в отделе боевой подготовки, в инженерно-авиационной, штурманской, метеорологической и медицинской службах, на соответствующем командном пункте, в управлениях начальника тыла и начальника войск связи и радиотехнического обеспечения, в органах единой системы ОрВД.

107. В Центре безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации учитываются все серьезные авиационные инциденты.

В Службе безопасности полетов учитываются все серьезные авиационные инциденты с повреждениями воздушных судов.

108. Проверка полноты учета, объективности расследования и правильности классификации авиационных инцидентов осуществляется федеральными органами исполнительной власти и организациями:

в авиационной части и частях обеспечения полетов — ежемесячно;

в авиационном соединении, на авиаремонтном заводе и в военном представительстве Министерства обороны Российской Федерации — ежеквартально.

Результаты проверки, а также указания по устранению вскрытых недостатков записываются проверяющими в соответствующий раздел журнала учета авиационных инцидентов.

109. Обо всех авиационных инцидентах, нарушениях и ошибочных действиях, допущенных во время летной смены и дежурства расчета органа единой системы ОрВД, информируется личный состав авиационной части. Информация о выводах и профилактических мероприятиях по предотвращению подобных авиационных инцидентов по окончании их расследования доводится до всех заинтересованных лиц.

110. В авиационной части и частях обеспечения ежемесячно (в авиационных соединениях и авиационных объединениях ежеквартально) проводится разбор авиационных инцидентов, нарушений и ошибочных действий личного состава, результаты которого в виде отдельного раздела включаются в доклад командира (командующего) при подведении итогов работы.

111. Назначение разбора авиационных инцидентов, нарушений и ошибочных действий личного состава состоит в выявлении опасных факторов, выработке рекомендаций и проведении мероприятий по предотвращению авиационных происшествий по аналогичным причинам.

Основанием для указанного разбора служат итоги проверок и результаты расследования авиационных инцидентов, а также аналитические материалы, разрабатываемые соответствующими отделами и службами. Организация проведения разбора в авиационной части (авиационном соединении) и части обеспечения возлагается на командира авиационной части (авиационного соединения) и части обеспечения, в авиационном объединении — на заместителя командующего авиационным объединением.

112. При разборе авиационных инцидентов должны быть рассмотрены следующие вопросы:

а) оценка обстановки и условий повседневной деятельности авиационных частей, факторы, усложнившие выполнение поставленных задач;

б) характер и особенности задач, решаемых авиационными частями в минувшем месяце (квартале), основные итоги их выполнения;

в) анализ авиационных происшествий и авиационных инцидентов, выявленные опасные факторы;

г) детальный анализ безопасности полетов по категориям авиационного персонала, классности, этапам полета, метеоусловиям, другим критериям. Анализ, осуществляемый в авиационном объединении, дополнительно включает информацию о количестве авиационных инцидентов и налете за квартал в каждой авиационной части авиационного объединения по типам воздушных судов;

д) состояние профилактической работы, эффективность выполнения программ предотвращения авиационных происшествий, принимаемые меры по предупреждению повторения авиационных инцидентов, в первую очередь связанных с неправильными (ошибочными) действиями личного состава, нарушением требований нормативных документов;

е) выводы о состоянии учета, факты сокрытия или неправильной классификации авиационных инцидентов, положительные примеры работы по предотвращению авиационных происшествий;

ж) указания, предложения и рекомендации по предотвращению авиационных происшествий.

113. Материалы разбора авиационных инцидентов подписываются командиром авиационного соединения (командующим авиационным объединением) и направляются в подчиненные части для изучения личным составом.

Копии указанных материалов направляются в соответствующие федеральные органы исполнительной власти и организации, а до 10 числа следующего за отчетным кварталом месяца — в Центр безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации.

Авиационное событие

Смотреть что такое «Авиационное событие» в других словарях:

  • Авиационное событие — авиационное происшествие или инцидент. (Ст. 91 Воздушного кодекса Республики Беларусь) … Право Белоруссии: Понятия, термины, определения

  • Авиационное происшествие — событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое либо лицо вступило на борт с намерением совершить полёт, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью полёта, покинули воздушное судно,… … Энциклопедия техники

  • Авиационное происшествие — (ранее лётное происшествие, общепринятое сокращение: ЛП) событие, связанное с лётной эксплуатацией воздушного судна, которое привело к гибели (телесному повреждению со смертельным исходом) какого либо лица, находившегося на борту воздушного судна … Википедия

  • Авиационное происшествие — событие, связанное с летной эксплуатацией летательного аппарата, которое привело к гибели (телесному повреждению со смертельным исходом) какого либо лица, находившегося на борту летательного аппарата, и (или) утрате этого летательного аппарата. В … Пограничный словарь

  • Авиационное происшествие — 1.2.2.1. Авиационное происшествие событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имеет место с момента, когда какое либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью… … Официальная терминология

  • Авиационное пропс — 1 Авиационное пропс Событие, происшедшее во время попета и связан Источник: ОСТ 1 01080 95: Устройства регистрации бортовые с защищенными накопителями. Общие технические требования … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • авиационное происшествие — авиационное происшествие — событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое либо лицо вступило на борт с намерением совершить полёт, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью… … Энциклопедия «Авиация»

  • авиационное происшествие — авиационное происшествие — событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое либо лицо вступило на борт с намерением совершить полёт, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью… … Энциклопедия «Авиация»

  • Рижское высшее военное авиационное инженерное училище имени Якова Алксниса — (РВВАИУ) … Википедия

  • Даугавпилсское высшее военное авиационное инженерное училище — Общий вид. 90 е годы 20 века … Википедия

Что такое инцидент

Инцидент – что означает понятие

Инцидент – некое случайное происшествие, обычно повлёкшее за собой некие негативные последствия. Само слово происходит от латинского «incident» – «случай». В действующем российском законодательстве под термином «инцидент» подразумевается выход из строя оборудования на опасном производстве, либо некое опасное отклонение от производственного режима, установленного технологическим регламентом.

Понятие «инцидент» применяется в самых различных областях человеческой жизнедеятельности – от науки до производственной сферы и политики.

Инциденты на производстве

В производственной сфере под инцидентом подразумевается некая поломка или выход из рабочего состояния техники и оборудования. При этом остановка работы должна производиться на срок не более суток. При более длительной задержке рабочего процесса, такое происшествие классифицируется как авария. Кроме того, инцидент и авария различаются масштабами происшествия. При инциденте происходит поломка лишь отдельного механизма или производственной системы.

Аварии же обычно сопровождаются более серьёзными разрушениями оборудования, производственных цехов и инфраструктуры. Аварии, кроме того, могут сопровождаться выбросами опасных и вредных веществ, гибелью и тяжёлыми ранениями большого количества людей, серьёзными разрушениями построек. Подобным авариям присваивается более высокая степень опасности – уровень техногенной катастрофы.

Причины возникновения инцидентов на производстве бывают самыми различными. Наиболее распространены следующие из них:

  1. Халатное отношение сотрудников предприятия к выполнению своих трудовых обязанностей. Это является наиболее частой причиной возникновения, как небольших производственных инцидентов, так и крупных аварий.
  2. Несоблюдение техники безопасности приводит к получению работниками травм различной степени тяжести, порой с летальным исходом. В частности, грубейшим нарушением техники безопасности является распитие алкоголя на рабочем месте, либо допуск к работе сотрудника, находящегося под действием алкоголя или наркотиков.
  3. Низкая квалификация работника. Специалист, не имеющий достаточной степени квалификации для исполнения данной работы, не может правильно построить технологический процесс; не имеет представления о пределах возможности работы оборудования; не знает, как правильно вести себя в экстренной ситуации. Как результат – инцидент в виде поломки техники, аппаратуры, отдельных деталей, узлов и агрегатов оборудования.

По поводу каждого инцидента руководство, ответственное за производственный процесс, должно производить тщательное расследование. Цель данного расследования – выявление причины, повлекшей происшествие, чтобы предотвратить возникновение подобного инцидента в дальнейшем.

Для этого создаётся специальная комиссия. В её состав включаются нечётное количество сотрудников и специалистов. При необходимости, для более точной установки причин и виновников происшествия, к работе следственной комиссии привлекаются независимые эксперты.

Комиссия исследует все обстоятельства происшествия и определяет круг лиц, имеющих непосредственное отношение к произошедшему инциденту. Затем определяется размер причинённого ущерба, степень повреждения оборудования. По итогам обследования, комиссия выносит постановление о привлечение виновников происшествия к ответственности, и составляет план ликвидации последствий инцидента (либо аварии). Выводы комиссии должны быть задокументированы в виде официального акта, заверенного подписями всех её членов.

Политический инцидент

В политике под инцидентом обычно понимают некое столкновение противоборствующих сторон, носящее как случайный, так и преднамеренный характер. Зачастую подобные инциденты носят характер вооружённых столкновений между отдельными государствами или враждебными друг другу силами внутри страны. В обоих случаях они могут носить провокационный характер, имеющий целью вызвать эскалацию напряжённости в регионе, а порой становятся прямым поводом для развязывания войны.

В этом смысле можно привести ряд наиболее известных исторических примеров, ставших поводом для начала кровавых войн. Следует учесть, что политические инциденты чаще всего являются именно поводами, а не причинами войны – причины, как правило, кроются гораздо глубже.

  • Маньчжурский инцидент 1931г. – подрыв японским агентом железной дороги в Маньчжурии. Стал поводом для начала вторжения японской армии в Китай.
  • Гливицкий инцидент 1939г. – нападение переодетых в польскую форму фашистских агентов на немецкую радиостанцию в городе Гливице (нем. – Гляйвиц). Послужил формальным поводом для вторжения вермахта в Польшу, что стало началом Второй мировой.
  • Тонкинский инцидент 1964г. – обстрел северовьетнамскими катерами вторгшихся в территориальные воды СРВ американских кораблей. Данный инцидент был использован американской военщиной как повод для нападения на Вьетнам и начало вьетнамской войны.

Почему инциденты – это полезно, и как их правильно готовить

Что такое инцидент? Как взаимосвязаны изменения и инциденты?

Для начала давайте разберемся в том, что же такое инцидент.

  • Если переводить с латыни буквально, слово incidens – это «падающий». Это вполне актуально для IT– периодически «падает» софт, «падают» сервера.
  • Если обратиться к толковому словарю Ушакова, то инцидент – это недоразумение, неприятное происшествие.
  • А мы для себя сформулировали такое определение:
    «Инцидент – это любой сбой в нормальном течении процесса» — вообще любой сбой.
  • И одновременно с этим инцидент – это немаловажный источник знаний о несовершенстве процесса, то, что позволяет нам понять, что что-то пошло не так, увидеть проблему (узнать о ее существовании) и попытаться ее решить.

Из понятия инцидента логичным образом вытекает понятие изменений, потому что если инцидент произошел, значит, что-то нужно поменять.

Что такое изменения?

  • Это любые действия, направленные на преобразование технологии, конструкции, инфраструктуры или порядка выполнения любых видов работ.
  • Изменения в любом случае необходимы. Если ничего не менять – это прямой путь «в никуда», к завершению, к закрытию бизнеса – нельзя оставаться на одном месте. Мир вокруг нас меняется, конкуренты не спят, нужно всегда двигаться вперед, нужно постоянно меняться.
  • Но одновременно с этим любое изменение – это источник инцидентов, потому что что-то начинает делаться не так, как раньше.

Для того, чтобы изменения не стали источником проблем, процессом изменений нужно управлять. Естественно, мы можем управлять только теми изменениями, которые происходят внутри нашей компании, но в любом случае управление изменениями обязательно должно быть частью процесса управления инцидентами.

Процесс управления инцидентами

Вообще само по себе управление инцидентами не является каким-то «ноу-хау» – чем-то таким новым, чего раньше никто не делал. Все, кто внедрял у себя ISO9001 (та самая система менеджмента качества), знают, что один из обязательных процессов, который должен быть задействован – это процесс «Корректирующие и предупреждающие действия» – об этом процессе в стандарте ISO9001 достаточно хорошо и подробно описано.

И я расскажу о том, каким образом этот процесс запускался у нас, в нашей реально работающей большой организации: с какими проблемами мы столкнулись, как мы их решали, и какие подходы были найдены. Надеюсь, это будет полезно.

На слайде показано, как выглядит логическая схема процесса по управлению инцидентами: регистрация, купирование, расследование, разработка корректирующих мероприятий и т.д. – это та последовательность шагов, которая должна быть выполнена для того, чтобы была пройдена одна итерация процесса.

Сейчас мы более подробно рассмотрим, что представляетсобой каждый из этих шагов, и какие у них есть ключевые особенности, на которые нужно обращать внимание. Я также расскажу, с какими проблемами мы столкнулись при работе с инцидентами и что вообще с этим делать. И, в завершение, мы попытаемся разобраться, какие есть инструменты, позволяющие сделать управление инцидентами проще, лучше, понятнее.

Итак, мы для себя полностью автоматизировали управление инцидентами на платформе 1С в самописной конфигурации, написанной с нуля.

Карта маршрута получившегося бизнес-процесса показана на слайде – она полностью соответствует описанной ранее логической схеме, но несколько сложнее.

Почему мы выбрали именно такую реализацию для процесса? На самом деле – это частности, потому что не так важно, каким образом процесс работает: он может вестись на бумаге, в Excel, на корпоративном портале, в 1С, на любой другой системе – главное, чтобы процесс работал. Просто когда все данные находятся в автоматизированной системе – это удобно.

Регистрация и купирование инцидентов

По поводу регистрации инцидентов.

Первое (и самое сложное), с чего нужно начать, – это начать регистрировать инциденты.

Оказывается, убедить людей в том, что они должны это делать, иногда бывает очень сложно. Почему это проблема? Потому что для того, чтобы зарегистрировать инцидент – встать и сказать, что «у меня произошел сбой» – нужно признать, что инцидент произошел, что был сбой в работе процесса. А поскольку у многих людей в голове существует стереотип, что сбои происходят из-за плохой работы, и если бы они работали хорошо, то сбоя бы не было, то им достаточно сложно признать факт того, что в их зоне ответственности что-то пошло не так.

Следовательно, нужно прививать культуру регистрации инцидентов: у сотрудников должен быть рефлекс » инцидент произошел -> его нужно зарегистрировать».

С чем мы столкнулись? Оказалось, что инциденты, произошедшие в смежных подразделениях, люди регистрировали достаточно охотно, потому что «это не я виноват, это они накосячили», а инциденты, произошедшие в зоне своей ответственности, регистрировать не хотели, потому что для этого нужно было признать что есть проблема. Вместо этого сотрудники пытались как-то спрятать инцидент, «не выносить сор из избы» и пр.

Каким образом мы с этим боролись?

  • Здесь важный момент – для того, чтобы процесс работал хорошо, качественно – инциденты должны регистрироваться на всех уровнях – не только на уровне высшего руководства (генерального, функционального директоров, линейных руководителей). Процесс заработает по-настоящему хорошо только тогда, когда инциденты будут регистрировать все, вплоть до рядовых сотрудников.
  • Во-вторых, должны быть созданы списки значимых инцидентов для каждой должности подразделения – это те инциденты, которые подлежат обязательной регистрации – хочешь ты или не хочешь, их нужно регистрировать.
    Что это может быть?
    Инцидент может иметь общий характер. Например, промышленная компания выпускает какой-то серийный продукт, и по результатам его приемо-сдаточных испытаний в произведенной серии продукции выявляется массовый брак. Это всегда инцидент. Причем, в зависимости от масштаба проблемы один и тот же инцидент может быть транслирован на разные уровни:
    • Например, выявление массового брака в серийно производимой продукции свыше 3% – это инцидент уровня генерального директора, который требует полной остановки конвейера, полноценного расследования и выяснения причин.
    • А тот же самый инцидент, но с процентом брака более 1%, но менее 3 %– уже относится к уровню директора по качеству или начальника ОТК (то есть, генеральный здесь еще не подключается). Инцидент такого уровня в целом будет возникать чаще, чем на уровне генерального.
    • А инцидент уровня конкретного контролера ОТК – это, например, выявление более 10 приборов в партии или более 3 приборов подряд.

Здесь суть не в конкретных цифрах, а в самом подходе – инцидент может быть одного плана, но в зависимости от тяжести его последствий его нужно рассматривать на разных уровнях. И если на самом нижнем уровне (уровне простого персонала) он может быть просто купирован, то на верхнем уровне он обязательно должен быть расследован, потому что если инцидент дошел до такого уровня, значит проблема есть и она носит системный характер. И если не найти её причину инцидент будет повторяться вновь и вновь.
Списки инцидентов должны быть у всех руководителей – от уровня генерального директора до линейных руководителей и начальников отделов.

  • У каждой зоны ответственности должны быть свои списки инцидентов:
    • Для IT туда может входить, например, сбой в работе серверного оборудования или недоступность информационной системы.
    • Для уровня директора по IT – недоступность информационной системы более одного часа в рабочее время.
    • Для начальника отдела сисадминов это может быть вообще любой сбой в работе оборудования, даже если этот сбой не привел ни к каким проблемам для бизнеса (даже если, например, просто не отработал регламент резервного копирования в ночное время). Выяснять причины нестабильности работы оборудования необходимо в любых случаях, поэтому инцидентом этой зоны ответственности должно быть любое отклонение.
  • В первую очередь в эти списки нужно вносить те инциденты, которые имеют наиболее серьезные последствия для бизнеса – с этогонужно начать. Конечно, пока люди сами к этому еще не готовы, им необходимо дать толчок, каким-то образом их заставить – ввести специальный регламент для регистрации инцидентов. А когда процесс пойдет, это давление можно ослабить.
  • Значимые инциденты регистрируются абсолютно всегда. Лучше, если система учета инцидентов автоматизирована и связана с системами оперативного управленческого учета, потому что тогда можно будет настроить какие-то триггеры, какие-то события, по которым регистрация будет происходить полностью автоматически.
  • Следующий момент – купирование инцидента. После того, как инцидент зарегистрирован, его нужно купировать. Здесь все просто: если произошел пожар – его нужно потушить. Если остановился конвейер – его нужно запустить. Все остальное нужно отложить «на потом».
    Поэтому первое, что мы должны сделать, – это устранить сам инцидент и его непосредственную причину, затем необходимо восстановить нормальное течение процесса, а сразу после того, как течение процесса восстановлено, нужно приступить к расследованию инцидента.

У нас в системе форма регистрации инцидента выглядит так, как показано выше.

Расследование инцидентов

Теперь о том, что касается расследования инцидента.

Все инциденты, входящие в список значимых, расследуются в обязательном порядке. Это расследование заключается в выявлении причины появления инцидента: пытаемся разобраться, какие наши действия привели к тому, что этот инцидент произошел.

Здесь хочу отметить важный момент – проблему, с которой мы столкнулись в процессе своей работы: мы вроде добились того, что люди начали регистрировать у себя инциденты и начали их расследовать, но делали они это только внутри своего центра ответственности. То есть, когда произошел какой-то сбой, начальник отдела позвал ответственного за это сотрудника, они там десять минут посидели, какую-то бумажку написали – все, расследование закончилось.

Так нельзя, это не будет работать – нужно обязательно создать рабочую группу, в которую будут входить сотрудники из разных подразделений:

  • Там обязательно должен быть сотрудник поставщика услуги;
  • Там должен быть сотрудник потребителя услуги, по которой произошел сбой;
  • И, по необходимости, туда можно приглашать еще и экспертов, которые смогут разъяснить какие-то технические детали.

Количество людей в такой группе должно быть 5-6 человек – больше не нужно, иначе эффективность начнет падать.

К расследованию нужно приступить сразу после возникновения инцидента. Чем раньше мы это сделаем, тем выше вероятность, что расследование будет проведено качественно, и мы правильно определим причины, потому что особенность человеческой памяти – все имеет свойство забываться. Поэтому в течение первой недели расследования рабочая группа должна собираться как минимум два-три раза в неделю – это позволит эффективнее расследовать инцидент «по свежим следам». И желательно, чтобы это расследование было завершено в срок не более 10 дней.

Инструменты для расследования инцидентов

Какие есть инструменты для выявления причин инцидентов?

Инструментов, в принципе, достаточно много. Но я вам расскажу про те, которые показали эффективность по нашему опыту внедрения. Это:

  • Инструмент «Пять почему»
  • Диаграмма Исикавы
  • И принцип Парето

Про каждый из них — чуть подробнее.

5 «почему»

Что такое «5 почему»?

Если задать вопрос «Почему» несколько раз подряд, каждый раз спрашивая про предыдущий ответ, мы можем быстро докопаться до причины. На слайде приведена небольшая стихотворная иллюстрация по этому поводу.

Диаграмма Исикавы

Диаграмма Исикавы – это, по сути, те же самые «5 почему», только усложненный вариант.

Диаграмму Исикавы удобнее использовать, когда причин много и мы классифицируем их по группам, относящимся к оборудованию, к материалам, к методам выполнения работ, к персоналу.

Как ее использовать? Рисуем квадратик, в котором коротко сообщаем суть инцидента, и от него начинаем рисовать вот такую диаграмму (она еще называется «рыбья кость»), на каждой линии которой мы будем размещать вот эти «5 почему», группируя их причины по зонам.

Принцип Парето

А принцип Парето, я думаю, и так уже многим известен: 80% результата можно получить, приложив 20% усилий, а оставшиеся 80% усилий дадут только 20% результата.

Принцип Парето применим в случае, когда инцидент произошел в ходе процесса, на который влияет очень много факторов, и для того, чтобы разобраться, какой из них конкретно вызвал инцидент, мы должны часть факторов отбросить и оставить только те 20% из них, которые дают 80% влияния на результат.

Классификация причин инцидентов.
Корневые причины и корректирующие мероприятия – взаимосвязь с регламентом

Сами причины инцидента делятся на три группы – корневые, сопутствующие и непосредственные. Что здесь важно?

  • Важно всегда определить корневую причину, потому что после устранения корневой причины инцидент не должен повторяться.
  • Непосредственная причина – это то действие, которое вызывало сам инцидент. Это может быть, например, нажатие какой-то кнопки, действие либо бездействие – это та «соломинка, которая переломила спину верблюда».
  • И сопутствующие причины – это те причины, которые усугубили инцидент – они либо усложнили его купирование, либо привели к более тяжелым последствиям.

После того, как причины определены, их всегда необходимо правильно классифицировать, чтобы понять, какая из них является корневой.

Что здесь поможет?

Есть критерий определения корневой причины: корневая причина всегда связана либо с нарушением регламента, либо с его отсутствием, либо с некорректностью самого регламента.

  • Ситуация может быть такая – есть регламент, в котором написано, как делать. Люди обучены и действовали в соответствии с регламентом. Но инцидент возник. Значит, регламент неправильный.
  • Если регламента нет вообще – люди как-то делают, но это их внутреннее тайное знание. Значит, причина – это отсутствие регламента (люди не знают, как делать правильно).
  • И третий вариант – это когда и регламент есть, и люди обучены, и регламент правильный, но инцидент все равно произошел. Значит, эти люди регламент нарушили.

Теперь по поводу корректирующих мероприятий. После выявления причин и их классификации нужно разработать корректирующие мероприятия, которые будут направлены на устранение этих причин. Очень важно, что правильно составленные корректирующие мероприятия обязательно должны завершаться внесением изменений в какие-то регламенты (или их созданием). Фактически, мы должны изменить течение процесса, зафиксировать эти изменения в документации и обучить людей, как действовать правильно.

Акт расследования

Как произвести расследование и правильно составить акт?

  • Нужно записать сам инцидент: что произошло.
  • Затем нужно коротко указать события, которые предшествовали инциденту и могли привести к его появлению.
  • Далее – нужно расписать хронологию развития инцидента. В хронологии для каждого действующего лица нужно обязательно четко указывать дату, время, фамилию, должность – не просто «Сотрудник склада» или «Ответственный», а конкретно указать фамилию и должность этого человека. Это очень важно, потому что когда мы говорим о конкретных людях, о конкретных должностях, всегда возникает вопрос: а как он должен был поступать в этой ситуации, а что написано в его рабочей инструкции, а вообще где-то, в принципе, написано, что он должен был делать?
  • После этого необходимо указать последствия инцидента;
  • Зафиксировать причины и классифицировать их;
  • И в завершение акта нужно сформулировать новые знания, которые были получены – определить, что же конкретно в процессе шло не так, что привело к появлению инцидента.

Процесс внедрения корректирующих изменений

После того как составлен акт расследования инцидента, он передается на подписание руководителю рабочей группы, которая проводила расследование. И только после этого рабочая группа приступает к разработке корректирующих мероприятий.

Следует отметить, что мероприятия по купированию (по прекращению инцидента) не являются корректирующими. Корректирующие мероприятия всегда направлены на устранение именно выявленных причин. Для планирования таких мероприятий разрабатывается отдельный самостоятельный документ, который не является частью акта.

Как правильно внедрять те корректирующие мероприятия, которые были запланированы?

  • Например, если в партии был обнаружен брак, и мы для его исправления выбрали какое-то техническое решение, нельзя запускать процесс этого исправления сразу массово. Нужно провести тестирование: взять какую-то опытную партию и на нескольких позициях проверить, сможет ли выбранное корректирующее мероприятие нам помочь в действительности или нет?
  • Далее, если первоначальное тестирование прошло успешно, нужно подготовить необходимые ресурсы для полномасштабного внедрения.
  • После подготовки мы, наконец, сможем произвести окончательные изменения.
  • Важный момент – обязательно до начала изменений нужно составить небольшой документ (он может быть буквально на полстраницы текста), в котором сформирован план возврата к первоначальному состоянию.
    Что-то аналогичное применяется и в IT-разработке: прежде чем накатить новый релиз на живую базу, сначала делают бэкап и убеждаются, что этот бэкап работает, а потом пишут себе короткий план из трех пунктов, как можно вернуть базу в исходное рабочее состояние, если вдруг что-то пошло не так.

Пример расследования инцидента

Коротко – пример реального живого расследования инцидента, который произошел совсем недавно. В чем заключалась его суть?

Поступила претензия от клиента о выявлении брака. В ходе расследования было выявлено, что еще до того, как поступила эта претензия, у данной серии приборов обнаружилась проблема, связанная с ошибкой встроенного ПО. Для исправления этой ошибки была выпущена новая версия ПО, и на завод (в производство и на склад готовой продукции) были направлены электронные письма, в которых говорилось о том, что производство этих приборов нужно остановить, а те приборы, которые лежат на складе, нужно вернуть на доработку, чтобы заменить им программное обеспечение. В итоге, несмотря на все эти действия, клиенту все-таки ушли приборы с версией ПО, которая содержала ошибку.

Какие здесь могут быть причины?

  • Собственно, с чего все началось? С того, что на складе были обнаружены приборы, которые отгружать нельзя.
  • Что произошло дальше (точнее, чего не произошло)? Эти приборы не были физически изолированы, не были как-то промаркированы – их нужно было забрать, увезти, наклеить на них красные ярлычки – этого сделано не было.
  • Что дальше? В учетной системе не была произведена процедура блокировки – ни физически на складе, ни в учетной системе не заблокировали.
    • Вопрос – почему не заблокировали в учетной системе? А потому, что нет в учетной системе режима блокировки, потому что приборы данного типа нужно было заблокировать не все (там их несколько типов было – это не конкретный артикул номенклатуры был, а это была целая серия артикулов, причем только произведенные после определенной даты) – такого режима не было.
    • Дальше вопрос – почему не была проведена блокировка запланированной отгрузки? – потому что конструкторы не могут останавливать ни отгрузку, ни производство: нет у них такого режима, когда конструктор при выявлении ошибки может дать команду на остановку конвейера.
    • Почему не была проведена физическая изоляция приборов? Потому что не было выполнено указание конструкторов, содержащее команду на эту изоляцию.
    • А почему оно не было выполнено? Потому что оно пришло по электронной почте, да еще и оказалось, что в нем содержались не окончательные указания, а всего лишь их проект, и поэтому исполнитель приборы все-таки заблокировал, но не те.

И вот такая серия из «Почему?» позволила нам узнать, из-за чего в результате клиенту все-таки ушел брак. И корневой причиной явилось то, что в письме, которое содержало документацию по описанию работы с данной несоответствующей продукцией, ни слова не было сказано о том, как нужно было действовать, если эта продукция обнаружена на складе. Там очень подробно было все расписано – кто, как, в какой последовательности, что делает, кому передает. Но как поступить с бракованной продукцией, выявленной на складе, как ее изолировать и что с ней делать дальше, там указано не было.

Собственно, на слайде указано, какие проблемы вас ждут, если вы решитесь у себя это внедрить.

Как с этим бороться и наш опыт того, как мы с этим боролись, я уже рассказал.

****************

Данная статья написана по итогам доклада, прочитанного на конференции INFOSTART EVENT 2015 CONNECTION 15-17 октября 2015 года.

Приглашаем вас на новую конференцию INFOSTART EVENT 2019 INCEPTION.

Определения

Добавлю определений из Приложения 13 ИКАО Расследование авиационных происшествий и инцидентов
В тех случаях, когда нижеуказанные термины употребляются в Стандартах и Рекомендуемой практике по расследованию авиационных происшествий и инцидентов, они имеют следующие значения:
Авиационное происшествие. Событие, связанное с использованием воздушного судна, которое, в случае
пилотируемого воздушного судна, имеет место с момента, когда какое-либо лицо поднимается на борт
воздушного судна с намерением совершить полет, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули
воздушное судно, или, в случае беспилотного воздушного судна, происходит с момента, когда воздушное судно
готово стронуться с места с целью совершить полет, до момента его остановки в конце полета и выключения
основной силовой установки и в ходе которого:
а) какое-либо лицо получает телесное повреждение со смертельным исходом или серьезное телесное повреждение в результате:
– нахождения в данном воздушном судне; или
– непосредственного соприкосновения с какой-либо частью воздушного судна, включая части, отделившиеся от данного воздушного судна; или
– непосредственного воздействия струи газов реактивного двигателя,
за исключением тех случаев, когда телесные повреждения получены в результате естественных причин,
нанесены самому себе, либо нанесены другими лицами, или когда телесные повреждения нанесены
безбилетным пассажирам, скрывающимся вне зон, куда обычно открыт доступ пассажирам и членам
экипажа; или
b) воздушное судно получает повреждения или происходит разрушение его конструкции, в результате чего:
– нарушается прочность конструкции, ухудшаются технические или летные характеристики воздушного
судна и
– обычно требуется крупный ремонт или замена поврежденного элемента,
за исключением случаев отказа или повреждения двигателя, когда повреждены только один двигатель
(включая его капоты или вспомогательные агрегаты), воздушные винты, законцовки крыла, антенны,
датчики, лопатки, пневматики, тормозные устройства, колеса, обтекатели, панели, створки шасси, лобовые
стекла, обшивка воздушного судна (например, небольшие вмятины или пробоины), или имеются
незначительные повреждения лопастей несущего винта, лопастей хвостового винта, шасси и повреждения,
вызванные градом или столкновением с птицами (включая пробоины в обтекателе антенны радиолокатора);
или
с) воздушное судно пропадает без вести или оказывается в таком месте, где доступ к нему абсолютно
невозможен.
Примечание 1. Только в целях единообразия статистических данных телесное повреждение, в результате которого в течение 30 дней с момента происшествия наступила смерть, классифицируется ИКАО как телесное повреждение со смертельным исходом.
Примечание 2. Воздушное судно считается пропавшим без вести, когда были прекращены официальные поиски и не было установлено местонахождение обломков.
Примечание 3. Информация о типе беспилотной авиационной системы, в отношении которой необходимо проводить расследование, содержится в п. 5.1.
Примечание 4. Инструктивный материал по определению повреждений воздушного судна содержится в дополнении G.
Инцидент. Любое событие, кроме авиационного происшествия, связанное с использованием воздушного судна,
которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации.
Примечание. Типы инцидентов, представляющих основной интерес для Международной организации
гражданской авиации с точки зрения изучения путей предотвращения авиационных происшествий, перечислены в дополнении С.
Предварительный отчет. Сообщение, используемое для незамедлительного распространения сведений,
полученных на начальных стадиях расследования.
Причины. Действия, бездействие, обстоятельства, условия или их сочетание, которые привели к авиационному
происшествию или инциденту. Определение причин не предполагает возложения вины или установления
административной, гражданской или уголовной ответственности.
Расследование. Процесс, проводимый с целью предотвращения авиационных происшествий, который включает сбор и анализ информации, подготовку заключений, включая установление причин и/или сопутствующих факторов, и, если необходимо, выработку рекомендаций по обеспечению безопасности.
Рекомендация по обеспечению безопасности. Предложение полномочного органа по расследованию происшествий, сделанное на основе информации, полученной при расследовании, с целью предотвращения авиационных происшествий или инцидентов, которое ни при каких обстоятельствах не ставит своей целью определение вины или ответственности за авиационное происшествие или инцидент. Помимо рекомендаций по обеспечению безопасности, вытекающих из результатов расследования авиационных происшествий и инцидентов, рекомендации по обеспечению безопасности могут вытекать из различных источников, включая исследования по обеспечению безопасности полетов.
Серьезный инцидент. Инцидент, обстоятельства которого указывают на имевшую место высокую вероятность
авиационного происшествия в связи с использованием воздушного судна, который, в случае пилотируемого
воздушного судна, происходит с момента, когда какое-либо лицо поднимается на борт воздушного судна с
намерением совершить полет, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули воздушное судно,
или, в случае беспилотного воздушного судна, происходит с момента, когда воздушное судно готово стронуться
с места с целью совершить полет, до момента его остановки в конце полета и выключения основной силовой
установки.
Примечание 1. Разница между авиационным происшествием и серьезным инцидентом заключается только в последствиях.
Примечание 2. Примеры серьезных инцидентов приводятся в дополнении С.
———- Добавлено в 20:29 ———-

А может кто-то может выложить правильную форму (англоязычн.,хотелось бы)